近日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家衛(wèi)生健康委、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局、國家藥監(jiān)局10個部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），文件印發(fā)至各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)。現(xiàn)對《指導(dǎo)意見》有關(guān)情況解讀如下。
一、《指導(dǎo)意見》出臺的背景和意義是什么？
推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)是習(xí)近平總書記多次強調(diào)的一項重點工作，是推進(jìn)健康中國和分級診療制度建設(shè)的有力抓手，也是深化醫(yī)改的一項重要舉措，根本的出發(fā)點和落腳點是要讓人民群眾獲得更高質(zhì)量、更加便捷、更為經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力整體提高，群眾健康保障水平不斷提升。但總的看，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給總量仍然不足，結(jié)構(gòu)不合理，質(zhì)量和效益還沒有得到充分體現(xiàn)，尤其是部分地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力有所弱化，與群眾能夠就近“看得好病”的期望還存在差距。為此，2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確在縣域主要組建醫(yī)療醫(yī)共體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動。
2019年，國家衛(wèi)生健康委啟動緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點工作，重點圍繞建設(shè)責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體，更好實現(xiàn)資源下沉和縣域整體能力提升。試點開展以來，先后有山西、浙江、新疆3個省份被確定為試點省，以及其他省份551個縣（區(qū)、市）共828個縣被確定為試點縣。各地積極探索，在優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提高縣域服務(wù)能力、改善群眾就醫(yī)體驗、完善管理體制和運行機制等方面取得積極進(jìn)展和成效。2020年以來，中央一號文件連續(xù)4年對推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提出要求，各級黨委政府和相關(guān)部門對縣域醫(yī)共體建設(shè)認(rèn)識程度逐步統(tǒng)一，重視程度和工作力度明顯加強。
2023年初，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳先后印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》，提出加快構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體。緊密型縣域醫(yī)共體是對縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的系統(tǒng)重塑，是對衛(wèi)生健康治理體系的創(chuàng)新，既需要地方黨委政府的領(lǐng)導(dǎo)和支持，也需要部門之間協(xié)調(diào)和密切配合。年初以來，國家衛(wèi)生健康委會同中央編辦、國家發(fā)展改革委等9個部門，共同研究起草了《指導(dǎo)意見》。《指導(dǎo)意見》的印發(fā)，標(biāo)志著緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)由試點階段進(jìn)入全面推進(jìn)階段，為各地規(guī)范穩(wěn)健開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供了遵循和指南。
二、《指導(dǎo)意見》的框架內(nèi)容和特點有哪些？
《指導(dǎo)意見》堅持頂層設(shè)計與地方實踐相結(jié)合，將地方好經(jīng)驗好做法上升為政策措施;堅持因地制宜和穩(wěn)中求進(jìn)，不搞“一刀切”，為地方進(jìn)一步細(xì)化完善措施留有余地；堅持系統(tǒng)觀念和目標(biāo)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向，強調(diào)以城帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村和縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體,著力解決各地開展試點過程中遇到的難點堵點。《指導(dǎo)意見》提出了緊密型縣域醫(yī)共體的內(nèi)涵，即圍繞“縣級強、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”目標(biāo)，通過系統(tǒng)重塑醫(yī)療衛(wèi)生體系和整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進(jìn)以城帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村和縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體，加快建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)，為健康中國建設(shè)和鄉(xiāng)村振興提供有力保障。
《指導(dǎo)意見》從5個方面提出20條重點任務(wù)和要求，對縣域醫(yī)共體的外部管理、內(nèi)部運行、完善服務(wù)、支持政策等方面作出了明確的規(guī)定，內(nèi)容豐富全面，堅持守正創(chuàng)新，提出了具體目標(biāo)要求。《指導(dǎo)意見》強調(diào)了醫(yī)共體建設(shè)的政策導(dǎo)向，就是“強縣域、強基層”，推動實現(xiàn)一般疾病在市縣解決、日常疾病在基層解決。明確了工作路徑，就是建設(shè)責(zé)任、管理、服務(wù)、利益“四個共同體”，增強醫(yī)共體建設(shè)的內(nèi)生動力和可持續(xù)性。提出了發(fā)展要求，就是“緊密型、同質(zhì)化、控費用、促分工、保健康”，確保醫(yī)共體建設(shè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
三、全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的總體要求和目標(biāo)是什么？
《指導(dǎo)意見》堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，要求圍繞“縣級強、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”目標(biāo)，通過系統(tǒng)重塑醫(yī)療衛(wèi)生體系和整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進(jìn)以城帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村和縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體，加快建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)，為健康中國建設(shè)和鄉(xiāng)村振興提供有力保障。具體目標(biāo)是，到2024年6月底前，以省為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)；到2025年底，縣域醫(yī)共體建設(shè)取得明顯進(jìn)展，力爭全國90%以上的縣（市）基本建成布局合理、人財物統(tǒng)一管理、權(quán)責(zé)清晰、運行高效、分工協(xié)作、服務(wù)連續(xù)、信息共享的緊密型縣域醫(yī)共體；到2027年，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現(xiàn)全覆蓋。
四、如何理解《指導(dǎo)意見》提出的要科學(xué)構(gòu)建縣域醫(yī)共體？
在總結(jié)前期試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，《指導(dǎo)意見》提出，根據(jù)地理位置、服務(wù)人口、現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局等，組建由縣級醫(yī)院牽頭，其他若干家縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的縣域醫(yī)共體。組建數(shù)量不搞“一刀切”，可由地方結(jié)合實際確定，給地方留出了較大的自主空間。對于人口較多或面積較大的縣可組建2個以上縣域醫(yī)共體。縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院一般為二級以上非營利性綜合醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院。根據(jù)自愿原則，以業(yè)務(wù)同質(zhì)化管理和加強鄉(xiāng)村服務(wù)為重點，鼓勵引導(dǎo)社會力量辦醫(yī)療機構(gòu)加入縣域醫(yī)共體。
五、《指導(dǎo)意見》對緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中加強上下聯(lián)動和醫(yī)防協(xié)同方面提出哪些要求？
在城鄉(xiāng)聯(lián)動方面，《指導(dǎo)意見》強調(diào)深化城市支援農(nóng)村工作，二三級醫(yī)院要通過專家派駐、專科共建、臨床帶教、遠(yuǎn)程協(xié)同、科研和項目協(xié)作等方式，提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力和管理水平。在以縣帶鄉(xiāng)方面，《指導(dǎo)意見》提出牽頭醫(yī)院要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）常年派駐臨床、管理人才，幫助解決基層問題，面向鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療。促進(jìn)人員合理流動，優(yōu)先保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用人需要，確保每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）至少有1名牽頭醫(yī)院主治醫(yī)師以上職稱人員常年服務(wù)。在以鄉(xiāng)帶村方面，《指導(dǎo)意見》提出將符合條件的公辦村衛(wèi)生室逐步轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸舉辦的村級醫(yī)療服務(wù)點，實行行政、人員、業(yè)務(wù)、藥品、財務(wù)、績效等統(tǒng)一管理。對其他性質(zhì)的村衛(wèi)生室，繼續(xù)深化鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理。在醫(yī)防協(xié)調(diào)方面，《指導(dǎo)意見》提出建立健全專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)對縣域醫(yī)共體開展技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，下派人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)，以及加強醫(yī)防協(xié)同和資源信息共享等工作機制。探索專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)參與縣域醫(yī)共體管理和服務(wù)。
六、《指導(dǎo)意見》在規(guī)范縣域醫(yī)共體內(nèi)部運行管理方面有什么具體要求？
《指導(dǎo)意見》從四個方面對規(guī)范縣域醫(yī)共體內(nèi)部運行管理提出任務(wù)要求。一是完善內(nèi)部決策機制。要求制定縣域醫(yī)共體章程，明確組織架構(gòu)，完善議事決策制度。加強縣域醫(yī)共體內(nèi)黨組織建設(shè)，切實發(fā)揮黨委把方向、管大局、做決策、促改革、保落實作用。選強配齊縣域醫(yī)共體負(fù)責(zé)人員，負(fù)責(zé)人員中要有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)代表。二是加強績效考核。要求各地明確縣域醫(yī)共體年度任務(wù)目標(biāo)和績效考核指標(biāo)，引導(dǎo)資源向鄉(xiāng)村下沉，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助、醫(yī)保基金支付、績效工資總量核定以及負(fù)責(zé)人員薪酬、任免、獎懲等掛鉤。建立健全內(nèi)部考核機制，考核指標(biāo)向資源下沉、巡診派駐、家庭醫(yī)生簽約、成本控制等方面傾斜，建立長效激勵機制。三是優(yōu)化內(nèi)部管理。要求逐步實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)部行政、人事、財務(wù)、業(yè)務(wù)、用藥、信息、后勤等統(tǒng)一管理。整合縣域醫(yī)共體現(xiàn)有資源，合理建立人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)控、醫(yī)保管理、信息數(shù)據(jù)等五大管理中心。四是提高管理服務(wù)質(zhì)量。要求統(tǒng)一縣域醫(yī)共體內(nèi)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制等標(biāo)準(zhǔn)，強化縣域醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，完善查房、病案管理、處方點評、機構(gòu)間轉(zhuǎn)診等工作流程和標(biāo)準(zhǔn)，加強檢查檢驗、疾病診斷質(zhì)量監(jiān)測評價。
七、《指導(dǎo)意見》在提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力方面提出哪些任務(wù)要求？
《指導(dǎo)意見》從五個方面對提升縣域醫(yī)共體整體服務(wù)能力提出具體要求。一是促進(jìn)資源服務(wù)共享。統(tǒng)籌建立縣域內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、病理診斷、消毒供應(yīng)等五大資源共享中心，統(tǒng)籌建立縣域腫瘤防治、慢病管理、微創(chuàng)介入、麻醉疼痛診療、重癥監(jiān)護(hù)等五大臨床服務(wù)中心，提高資源配置和使用效率，提升服務(wù)能力。二是提升重大疫情應(yīng)對和醫(yī)療應(yīng)急能力。要求健全縣域醫(yī)共體傳染病監(jiān)測預(yù)警機制，健全分級分層分流的重大疫情救治機制，加強縣域醫(yī)療急救體系建設(shè)，強化牽頭醫(yī)院對基層的指導(dǎo)，加強重大疫情醫(yī)療資源和物資儲備等。三是拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。要求依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，擴大做實一般人群和重點人群簽約服務(wù)。四是創(chuàng)新醫(yī)防融合服務(wù)。要求圍繞慢病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、重大傳染病患者等重點人群，開展融合疾病預(yù)防、篩查、診治、護(hù)理、康復(fù)等一體化服務(wù)。五是提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。要求縣級中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)籌縣域中醫(yī)藥服務(wù)資源，發(fā)揮縣域中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防保健、特色康復(fù)、人才培養(yǎng)、適宜技術(shù)推廣和中醫(yī)藥健康宣教龍頭作用。
八、《指導(dǎo)意見》在投入保障、人事編制和薪酬等方面對支持縣域醫(yī)共體提出哪些具體舉措？
在投入保障方面，《指導(dǎo)意見》強調(diào)落實政府投入保障責(zé)任，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由地方政府根據(jù)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排；人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費等運行成本通過服務(wù)收費和政府補助補償。中央財政通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物制度補助資金對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)予以支持。中央預(yù)算內(nèi)投資對縣域醫(yī)共體內(nèi)符合條件的項目加大支持力度。地方政府新增財政衛(wèi)生健康支出向縣域醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)適當(dāng)傾斜。在人事編制方面，《指導(dǎo)意見》提出在編制使用、人員招聘、人事安排、績效考核、職稱評聘等方面賦予縣域醫(yī)共體更多自主權(quán)。在縣域醫(yī)共體內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制分別核定的基礎(chǔ)上，更加注重人員統(tǒng)籌使用，根據(jù)崗位需要，實行縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用。以縣域醫(yī)共體為單位，充分利用專業(yè)技術(shù)崗位職數(shù)，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中級、高級專業(yè)技術(shù)崗位比例。在薪酬方面，《指導(dǎo)意見》強調(diào)落實“兩個允許”要求，統(tǒng)籌平衡縣鄉(xiāng)兩級績效工資水平，合理調(diào)控各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間人員收入差距。鼓勵對縣域醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)人實行年薪制。
九、《指導(dǎo)意見》對醫(yī)保支持縣域醫(yī)共體提出哪些具體舉措？
一是完善醫(yī)保支付政策。《指導(dǎo)意見》明確對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保基金總額付費，加強醫(yī)療費用增長率、醫(yī)保報銷比例、基層就診率、縣域內(nèi)基金支出比例、縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保基金占比等方面的考核，完善結(jié)余留用機制，結(jié)余資金作為縣域醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入，健全合理超支分擔(dān)機制。對適宜基層開展的部分病種，逐步探索不同層級醫(yī)療機構(gòu)同病同付。繼續(xù)對不同層級醫(yī)療機構(gòu)實行差別化支付政策，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線。二是加強醫(yī)療保障政策協(xié)同。《指導(dǎo)意見》強調(diào)各地實施動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時，要統(tǒng)籌支持鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展。落實一般診療費政策，有條件的地方可以調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費。醫(yī)保報銷目錄中增設(shè)農(nóng)村地區(qū)適宜衛(wèi)生服務(wù)項目，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)性收入占比。對于換藥、注射、輸液、采血等均質(zhì)化程度高的醫(yī)療服務(wù)項目，可以明確具體范圍，逐步實施縣域同城同價。落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格政策，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程會診等醫(yī)療服務(wù)向基層延伸。
十、如何落實好《指導(dǎo)意見》提出的任務(wù)要求？
一是加強組織推動。衛(wèi)生健康行政部門發(fā)揮牽頭協(xié)調(diào)作用，相關(guān)部門密切配合。各地建立健全工作機制，結(jié)合實際制定時間表、路線圖，制訂相關(guān)配套文件或?qū)嵤┘?xì)則。二是強化監(jiān)測評價。突出鄉(xiāng)村診療量占比持續(xù)提升結(jié)果導(dǎo)向，健全縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測評價指標(biāo)體系，開展年度監(jiān)測評價，加強數(shù)據(jù)分析和共享。三是加強宣傳引導(dǎo)。深入總結(jié)推廣緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗做法，宣傳進(jìn)展成效和先進(jìn)典型。加強輿論引導(dǎo)，及時回應(yīng)社會關(guān)切，調(diào)動各方積極性和主動性，為縣域醫(yī)共體建設(shè)營造良好環(huán)境和氛圍。
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