全球指南與共識推薦介紹
門靜脈高壓篇
肝硬化是各種不同病因慢性肝病共同的疾病進展結局。而門靜脈高壓是肝硬化代償期向失代償期轉變的關鍵因素。2017年全球肝硬化患病率調查[1]顯示，我國肝硬化人數高達0.42億。另外一項數據[2]統計，大約50%的肝硬化患者最終發展成為門靜脈高壓癥（Portal Hypertension），門靜脈高壓癥繼發上消化道出血需要治療的患者每年人數超過10萬人；在歐洲每年有15萬人因門靜脈高壓癥死亡；在我國人數可能更高。還有一項數據[3]顯示，近30年內，全球的失代償期肝硬化的發病人數翻了一番；而肝硬化患者一旦發生失代償，其死亡率就會急劇上升，根據不同原因所導致的失代償，患者一年以內的病死率可高達80%。
代償期肝硬化患者尚能正常生活工作，而一旦轉變為失代償期肝硬化，尤其是出現一些急性并發癥，例如食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等，患者的肝功能會急速惡化，同時也會嚴重影響生活質量，最終生存率也隨之降低。
門靜脈高壓作為肝硬化疾病進展惡化的關鍵環節，應受到重視并加以防治，以改善臨床肝硬化患者預后。
近年的研究表明，代償性進展型慢性肝?。–ompensated Advanced Chronic Liver Disease, cACLD）患者發生門靜脈高壓臨床事件（如食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等失代償事件且生存期顯著縮短）的風險較高[4-5]，因此，cACLD患者是門靜脈高壓管理的重點人群。?
在門靜脈高壓的病程管理中，當門靜脈高壓的嚴重程度達到臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）階段，患者合并靜脈曲張、發生失代償事件的風險更高[4,6-7]，因而，這一階段的人群是重點關注人群中的重點，且在既往的所有相關指南中，都推薦肝硬化尤其是懷疑CSPH的患者，需上消化道內鏡檢查篩查和評估食管胃靜脈曲張[7-8]。??
對于門靜脈高壓的評估，肝靜脈壓力梯度（Hepatic Venous pressure gradient, HVPG）和上消化道內鏡檢查是診斷和監測的金標準[9]：HVPG用于測量門靜脈的壓力，HVPG > 5 mmHg診斷為門靜脈高壓、需要預防壓力進一步升高，HVPG > 10 mmHg診斷為CSPH、需要預防靜脈曲張破裂出血；內鏡檢查可以觀察靜脈曲張的大小，用于評估食管靜脈曲張的嚴重程度。然而，HVPG和內鏡檢查均為侵入性檢查，且醫療成本較高，患者接受程度低，不利于普遍篩查、診斷和監測門靜脈高壓[7]。?
基于振動控制瞬時彈性成像技術（VCTE?）FibroScan?產品可以無創、無痛地評估肝臟纖維化和肝臟脂肪變，該技術已廣泛應用于各種慢性肝病的早期篩查、診斷和隨訪管理。同時由于近些年研究發現基于VCTE?（或FibroScan?）測量的肝臟硬度（LSM）和脾臟硬度（SSM）與門靜脈高壓臨床事件具有緊密的相關性[6,10]，這項技術也逐漸在門靜脈高壓的管理中應用開來。?
基于FibroScan?在門靜脈高壓領域的大量臨床應用數據及循證醫學證據，國際影響力最大的門靜脈高壓研究學會-- 歐洲肝臟研究學會（EASL）的分會Baveno（巴偉諾）協作組最早在2015年的Baveno VI共識[6]中推薦基于 VCTE?（或FibroScan?）技術的LSM來識別門靜脈高壓的高風險人群（cACLD和CSPH人群），并推薦了LSM的界值。隨后，2021年的EASL指南[11]和2022年的Baveno VII共識[12]進一步完善了 VCTE?（或FibroScan?）技術應用于門靜脈全程管理的推薦。并且自2015年Baveno VI共識發布以來至目前為止，許多國家在此期間也相繼發布了門靜脈高壓管理相關指南與共識，并一致推薦了 VCTE?（或FibroScan?）技術的應用。?
FibroScan?臨界值推薦
FibroScan?（或VCTE?）的LSM < 10 kPa，排除cACLD；LSM > 15 kPa，考慮cACLD。?
FibroScan?（或VCTE?）的LSM < 15 kPa且血小板（PLT） ≥ 150 ，排除CSPH；LSM < 20 kPa且PLT > 150，豁免內鏡檢查；LSM > 25 kPa，考慮CSPH。?
FibroScan?（或VCTE?）的SSM < 21 kPa，排除CSPH；SSM > 50 kPa，考慮CSPH。
2015年，Baveno VI共識（IF 30.083）[6]最早推薦了FibroScan?（LSM by VCTE?）關于cACLD及病毒性肝炎患者CSPH的評估標準：LSM < 10 kPa且無其他已知臨床表現，可排除cACLD，LSM > 15 kPa高度提示為cACLD；空腹條件下、非同日、至少2次FibroScan檢測獲取LSM的結果在20 kPa至25 kPa以上，或聯合使用PLT和脾臟直徑進行評估，可以診斷為CSPH；LSM < 20 kPa且PLT > 150，患者并發高危靜脈曲張的風險非常低，可不必行內鏡篩查。?
隨后，《2016年美國肝病研究學會（AASLD）肝硬化門靜脈高壓出血的風險分層、診斷和管理實踐指導》（IF 17.298）[8]也推薦了對用FibroScan?（LSM by VCTE?）的肝臟硬度：單獨應用LSM > 20-25 kPa、或聯合PLT及脾臟大小，可鑒定CSPH；LSM < 20 kPa且PLT >? 150的患者具有高危靜脈曲張的可能性非常低（< 5%），無需食管胃十二指腸鏡檢查。?
2018年，中國的《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識（2018年版）》[13]也對 FibroScan?（LSM by VCTE?）在門靜脈高壓并發癥--食管靜脈曲張診斷的應用進行了相關推薦：LSM < 20 kPa且PLT > 150可排除高風險食管靜脈曲張。?
2021年，《歐洲肝臟研究學會（EASL）臨床實際指南：評估肝臟疾病嚴重程度及預后的無創檢測》（IF 30.083）[11]重磅推薦FibroScan?（LSM by VCTE?、SSM by VCTE?）在門靜脈高壓評估的應用：LSM ?> 20-25 kPa可用于診斷cACLD患者的CSPH；PLT、脾臟大小、SSM可作為無創檢測的補充，以進一步改善CSPH的風險分層；LSM < 20 kPa且PLT > 150（Baveno VI標準）是排除高危靜脈曲張和避免內鏡篩查的有效工具；SSM可作為補充手段來細化cACLD中高危靜脈曲張的風險。（指南詳見《指南推薦 | EASL臨床實踐指南（2021更新版）與FibroScan?相關推薦》）
2022年，Baveno VII共識（IF 30.083）[12]更新并豐富了對 FibroScan?（LSM by VCTE?以及SSM by VCTE?）在門靜脈高壓評估應用的推薦：LSM ≤ 15 kPa且PLT ≥ 150，可在cACLD患者中除外CSPH（敏感性和陰性預測值 > 90%）；對于病毒和/或酒精相關的cACLD及非肥胖NASH引起的cACLD患者，LSM ≥ 25 kPa足以診斷CSPH（特異性和陽性預測值 > 90%），此類人群內鏡檢查發現門靜脈高壓征象的可能性大，發生失代償事件的風險較高；對于病毒性肝炎（未治療的丙型肝炎、未治療的或已治療的乙型肝炎）導致的cACLD患者，SSM可用于排除（SSM < 21 kPa）和納入CSPH（SSM > 50 kPa）。（指南詳見《指南與共識 | Baveno Ⅶ 門靜脈高壓共識更新：門靜脈高壓的個體化管理》）
2023年，中國的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[14]對 FibroScan?（LSM by VCTE?）在CSPH評估的應用進行了推薦：LSM > 25 kPa、或LSM介于20-25 kPa且PLT < 150，應考慮CSPH；當LSM < 15 kPa且PLT > 150，基本可排除CSPH。?
從國內外的研究趨勢來看，對于慢性肝病患者的門靜脈高壓篩查和管理，FibroScan?都將成為不可或缺的工具。?
我們期待FibroScan?能更多地深入肝病專科，幫助專科醫生發揮其對肝臟疾病及門靜脈高壓篩查及輔助診斷的優勢，發揮其應有的價值！?
參考資料
1. Liu, Zhenqiu et al. “The trends in incidence of primary liver cancer caused by specific etiologies: Results from the Global Burden of Disease Study 2016 and implications for liver cancer prevention.” Journal of hepatology vol. 70,4 (2019): 674-683?
2. Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol, 2013, 58(3): 593-608
3. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. “The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.” The lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 5,3 (2020): 245-266
4. D'Amico, G et al. “Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients.” Alimentary pharmacology & therapeutics vol. 39,10 (2014): 1180-93
5. D'Amico, Gennaro et al. “Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies.” Journal of hepatology vol. 44,1 (2006): 217-31
6. de Franchis, Roberto, and Baveno VI Faculty. “Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 63,3 (2015): 743-52
7. 張曉豐, 陳金軍. 肝硬化門靜脈高壓的無創篩查管理[J]. 臨床肝膽病雜志, 2022, 38(6):4
8. Garcia-Tsao, Guadalupe et al. “Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases.” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 65,1 (2017): 310-335
9.Qi, Xiaolong et al. “Emerging non-invasive approaches for diagnosis and monitoring of portal hypertension.” The lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 3,10 (2018): 708-719
10.?Colecchia, Antonio et al. “Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis.” Gastroenterology vol. 143,3 (2012): 646-654
11.?European Association for the Study of the Liver. Electronic address: [email protected] et al. “EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update.” Journal of hepatology vol. 75,3 (2021): 659-689
12.?de Franchis, Roberto et al. “Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 76,4 (2022): 959-974
13. 瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識（2018年更新版）. 中華肝臟病雜志, 2019, 27(3) ：182-191
14.?中華醫學會肝病學分會, 中華醫學會消化病學分會, 中華醫學會消化內鏡學分會. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南 [J] . 中華內科雜志, 2023, 62(1) : 7-22
